Certains pays comme l'Allemagne, le Canada ou la Belgique limitent désormais à 1, 2 ou 3 % des revenus des ménages les franchises et autres tickets modérateurs qui sont laissés à leur charge par l'assurance maladie. Quelle est la justification de ces plafonds ?

Les sources d'inefficacité sont nombreuses dans le secteur de la santé, et il est absolument nécessaire de tout faire pour les réduire, mais cela n'empêchera sans doute pas les dépenses de santé de continuer à croître plus vite que la richesse nationale. En France comme ailleurs, les réformes qui se succèdent depuis des lustres se traduisent généralement par une inflexion temporaire de ces dépenses - puis leur croissance reprend... Ces réformes ne sont certainement pas assez énergiques mais il n'y a pas de remède miracle en ce domaine. En particulier, ni le "tout marché" (Etats-Unis pour simplifier), ni le "tout service public" (Royaume-Uni pour simplifier aussi) ne sont des modèles convaincants.

Il n'y a toutefois aucune raison particulière d'empêcher les ménages de dépenser plus pour leur santé. Le problème tient au fait que ces dépenses sont largement remboursées par l'assurance maladie et que ces remboursements doivent être financés par des prélèvements obligatoires, actuels ou futurs, qui ont tous, quelle que soit leur forme, un coût en termes d'activité, d'emploi et de pouvoir d'achat. Or pourquoi ces dépenses sont-elles remboursées aux ménages et financées par des prélèvements obligatoires ? Un peu parce que aider quelqu'un à se soigner a des effets bénéfiques sur les autres (maladies contagieuses… les économistes parlent d'effets externes) ; surtout parce que beaucoup de ménages auraient sinon des revenus insuffisants pour se soigner en cas de maladie grave ou pour payer les primes d'assurance associées à de telles maladies dans un système purement concurrentiel.

L'assurance maladie publique et obligatoire répond essentiellement à ce problème de justice sociale mais imparfaitement : il n'est pas normal que le quart des 5 % de ménages les plus pauvres supporte plus de 10 % de ses revenus en dépenses de santé laissées à sa charge (voir le rapport du haut Conseil de l'assurance maladie de 2004). En fait, les multiples dispositifs qui ont été accumulés au fil des ans pour réduire cette charge et atténuer ce problème (exonérations du ticket modérateur pour certaines personnes ou certaines affections, notamment) sont très compliqués, pas toujours équitables et finalement assez peu efficaces. Augmenter les franchises et autres tickets modérateurs pour limiter les remboursements de l'assurance maladie est, dans ces conditions, socialement contestable.

Il serait plus simple de supprimer les dispositifs d'exonération de ticket modérateur, de maintenir les franchises et tickets modérateurs actuels et de faire en sorte que au-delà de, par exemple, 2 % de leur revenu annuel, les assurés soient entièrement remboursés par l'assurance maladie. En dépit de ces franchises et tickets modérateurs, l'assurance maladie ne laisserait à personne une charge supérieure à 2 % de son revenu, pour les soins reconnus utiles bien entendu, ce qui laisse entier le problème inévitable de la définition des dépenses remboursables.

Si un tel filet de sécurité était instauré, il serait facile de relever les tickets modérateurs, franchises et autres forfaits laissés actuellement à la charge des ménages par l'assurance maladie et ainsi de limiter les remboursements financés par prélèvements obligatoires. Les dépenses de santé laissées à la charge des ménages (inférieures à 2% de leurs revenus), payées directement par eux-mêmes ou par l'intermédiaire d'assureurs privés ou mutualistes, pourraient augmenter plus vite que le PIB sans qu'on soit obligé d'augmenter les impôts. Si nécessaire, le "maximum à facturer" en pourcentage du revenu, comme l'appellent certains de nos voisins, pourrait aussi être relevé, par exemple de 2 à 2,5 % du revenu annuel, pour équilibrer les comptes de l'assurance maladie.

En utilisant les deux manettes que seraient le taux des tickets modérateurs et le montant des franchises, d'une part, et la part maximale du revenu laissée à charge des assurés, d'autre part, un tel dispositif permettrait de résoudre à la fois les problèmes d'équité et de finances publiques posés par le système de santé. Il ne résoudrait en revanche pas les problèmes d'efficacité et il faudrait donc continuer à réformer le système de santé pour en améliorer le rapport qualité/coût - même si cela ressemble beaucoup à l'histoire du rocher de Sisyphe, histoire qui mérite de bien plus amples développements...