Les premiers échanges consacrés à la santé sur le blog de Débat 2007.fr apportent deux confirmations. D'une part, le fait que l'on assimile souvent santé et soins médicaux (comme le dit Mark, les enjeux de l'assurance maladie occultent ceux de la santé publique). D'autre part, une tonalité générale faite d'insatisfaction diffuse.

Rappelons tout d'abord que nous nous plaçons ici dans la perspective d'un débat présidentiel, et que la première démarche est à ce stade de définir les bonnes questions à résoudre dans ce cadre. Relève du niveau présidentiel une vision large et prospective du système de santé.

Un système de santé a deux pieds. L'un correspond aux services prodigués au niveau des personnes par un professionnel de santé sollicité à cet effet. Il s'incarne au travers d'une consultation médicale, d'un acte infirmier, d'un séjour à l'hôpital ou de l'achat d'un médicament en pharmacie, etc. Ce type de service est réactif au sens où il n'est activé qu'en réaction à une demande. Pour importants qu'ils soient, les soins individuels ne suffisent pas à offrir la meilleure protection sanitaire possible. Il faut un second pied, un pied de santé publique et cela pour plusieurs raisons :

  • Certains facteurs qui influencent la santé n'ont rien à voir avec les soins : par exemple la qualité de l'environnement. Imaginons la France sans eau potable : il s'en suivrait un effondrement de l'espérance de vie même si le système de soins fonctionne correctement.
  • Les seules forces du marché ne suffisent pas à assurer une adéquation entre ceux qui offrent des soins et ceux qui en demandent. Il faut une organisation pour cela et chaque pays a sur ce point sa tradition et son système de protection sociale. Mais aucun des pays à qui nous pouvons nous comparer ne s'en remet complètement au marché pour réguler l'offre et la demande de soin.
  • Il en est de même en matière de services de prévention. Par exemple, le diagnostic précoce du cancer du sein chez les femmes est d'efficacité démontrée.

Mais il ne suffit pas de dire aux femmes concernées d'aller passer une mammographie périodiquement. Il faut faire de l'éducation (des médecins et des femmes), garantir la qualité des radiographies, standardiser les critères d'interprétation, arbitrer quand deux lecteurs de radiographie ont un avis différent, etc. Cet ensemble d'activités s'appelle un programme de santé et c'est en se sens que j'ai utilisé à plusieurs reprises le terme "organisé".

Le problème qui caractérise notre pays et qui est du niveau présidentiel, est le déséquilibre complet entre les ressources allouées aux soins répondants aux demandes tout venantes et celles consacrées aux programmes organisés de santé. Au mieux le ratio entre les deux pieds est de 95/5. Il faut trouver les moyens d'un rééquilibrage, même s'il est logique que les soins individuels restent dominants.

Si l'on veut corriger les inégalités géographiques et sociales qui sont si importantes en France, il faut renforcer les programmes de santé publique. C'est cette toile de fond que j'ai utilisée pour définir les grandes questions de la santé. J'en propose une nouvelle version complétée qui tient compte des commentaires que la première version a suscités.

1. Que faut-il mettre en œuvre pour réduire les inégalités sociales et géographiques de l'état de santé, qui sont une insulte à la devise républicaine et corriger la surmorbidité et la surmortalité des jeunes ?
Ces inégalités peuvent être liées à une mauvaise répartition des ressources de soins, à des disparités dans la qualité de l'environnement, à des facteurs comportementaux, socioéconomiques, culturels et familiaux. Il faut une véritable stratégie de santé publique pour les combattre.

2. Quelle démarche mettre en œuvre pour faire face au défi colossal du vieillissement de la population et en particulier comment organiser le système de soins pour qu'il respecte l'autonomie des professionnels tout en répondant aux besoins existants ?
Là encore, il faut une impulsion du plus haut niveau de l'État pour que se fasse l'effort de formation, d'investissement et aussi d'incitation. Car la médecine du grand âge n'est pas celle qui attire le plus les jeunes médecins et il faut donc corriger cette tendance.

3. Comment lutter contre le risque de démotivation des professionnels de santé, qui constitue une menace majeure pour la qualité des soins ?
Les professionnels de santé sont critiqués de toutes parts. Les contraintes qui s'exercent sur eux sont croissantes, notamment en termes de connaissances à maîtriser, de qualité à garantir et de risque juridique. Par ailleurs, ils n'ont pas échappé à la tendance générale de réduction du temps de travail. Mais il faut réaliser à quel point le dévouement, la motivation, la passion de soigner sont contributifs à la qualité des services médicaux. Si les contraintes devenaient trop fortes, un découragement pourrait survenir qui ne sera pas corrigeable par des décisions autoritaires. Il faut que l'État, l'assurance maladie et les professionnels de santé regardent ce problème en face et ensemble. (Une remarque : les médecins sont dans leur grande majorité convaincus de l'importance de la formation continue, laquelle est une obligation légale ; il savent que les connaissances se renouvellent complètement environ tous les dix ans).

4. Comment permettre aux médecins libéraux qui le souhaitent de collaborer aux programmes de prévention organisée ainsi qu'aux activités hospitalières ?
Cette question est donc celle du lien entre les deux pieds du système de santé. En effet, dans le domaine du soin, les médecins sont plutôt de référence libérale. Dans le domaine de la santé publique, on a plutôt des professionnels salariés. Il serait important que des libéraux puissent participer à d'autres activités que celles qui sont payées à l'acte. Cela passe par une organisation qui reste à bâtir.

5. Faut-il mieux rémunérer les prestations intellectuelles des médecins ou continuer de privilégier les actes techniques ?
Les prestations intellectuelles sont celles qui relèvent du raisonnement médical, du relationnel médecins – patients. Le système actuel de rémunération des professionnels libéraux conduit à la multiplication des actes pas toujours justifiés et à la multiplication des prescriptions de médicaments et d'examens techniques. Il faut réfléchir aux moyens d'inverser cette tendance.

6. Comment mener l'informatisation du système de soins de sorte que sa qualité s'améliore notamment au regard de l'important risque iatrogène ?
Le risque iatrogène est celui qui est créé par le fait de soigner. On estime ainsi que près de 10 000 décès annuels résultent d'erreurs médicales. L'informatisation n'est pas un but en soi. Les contraintes et les dépenses induites ne sont justifiées que s'il en résulte un gain de qualité, une diminution des erreurs médicales. C'est cet objectif qui doit guider le déploiement du dossier médical informatisé.

7. Comment organiser les rapports entre les différentes professions de santé pour garantir une égalité d'accès à des soins de qualité dans un contexte de démographie médicale et infirmière déclinante ?
La médecine du XXIe siècle est une affaire d'équipe. Le modèle artisanal a vécu. Les soins complexes doivent faire l'objet d'un véritable management donnant un rôle clair à tous les acteurs impliqués. Ces processus de management doivent être définis.

8. Comment renforcer l'attractivité de la recherche en santé ?
Il ne s'agit pas seulement de la recherche pharmaceutique. En amont, il faut améliorer les connaissances des mécanismes et des facteurs de risque des maladies. Nos laboratoires de recherche doivent augmenter leur taille pour rester compétitifs. Les statuts offerts aux chercheurs du secteur public leur donnent des garanties d'emplois mais des salaires assez faibles surtout pour les jeunes chercheurs en début de carrière. Il convient donc de renforcer le financement de la recherche tout en adoptant des modalités d'organisation qui favorisent les équipes les plus créatrices.

9. Comment la France peut-elle prendre un leadership mondial dans la lutte contre les nouvelles menaces épidémiques ?
Depuis vingt ans, une trentaine de nouveaux agents infectieux ont été identifiés comme le VIH, le prion, le virus de la grippe aviaire. La mondialisation crée un contexte propice à leur diffusion épidémique. S'ajoute à cela une menace bioterroriste. La lutte contre ces épidémies doit certes s'organiser à l'échelle mondiale mais la France a des atouts à valoriser comme l'Institut Pasteur, de très bonnes équipes d'infectiologues et d'épidémiologistes, des équipements exceptionnels comme le laboratoire P4 à Lyon, de grands laboratoires qui investissent dans de nouveaux vaccins et antibiotiques. Notre pays est donc en mesure de jouer un rôle de premier plan mais il faut conforter notre dispositif de lutte et sûrement accroître les synergies entre les différentes forces disponibles.

10. Que mettre en place pour favoriser les innovations technologiques sans induire de modifications écologiques qui menacent la santé de la population ?
Autrement dit, quelles modalités faut-il adopter pour faire vivre le principe de précaution qui a désormais une valeur constitutionnelle ?

La santé est devenue une grande affaire déterminante pour notre avenir. Elle justifie une attention au plus haut niveau de l'État. Et point n'est besoin d'être un expert pour participer à un débat qui concerne chacune et chacun d'entre nous.