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Proposition : concilier l'équilibre, qualité et égalité d'accès aux soins 

Premier volet de la réforme, les mesures visant à garantir l’efficacité de la dépense d’assurance maladie.

Elles concernent, d’abord, l’hôpital, qui représente près de 50% de la dépense totale :

  • la réforme de la tarification à l’activité (T2A), qui constitue un formidable levier pour changer le management hospitalier, est aujourd’hui menacée par l’enlisement ; elle doit être conduite jusqu’à son terme ;  

  • la carte hospitalière doit être revue afin de fermer les établissements qui, n’atteignant pas la taille critique, ne sont pas en mesure de délivrer des soins d’une qualité satisfaisante.

La recherche d’une meilleure efficacité de la dépense doit également inspirer la réforme des soins de ville.

Le nombre des médecins va décroître dans les dix prochaines années. Les générations nouvelles, en majorité féminines, ne souhaitent pas reproduire le genre de vie et le mode d’organisation professionnelle de leurs aînés. Ces deux conditions créent, à elles seules, une donne nouvelle par rapport à celle des vingt dernières années. Elles constituent une occasion unique d’organiser autrement l’offre de soins libérale, en réaffirmant la responsabilité de l’Etat dans la sélection et la répartition géographique des professionnels de santé. Le mécanisme de l’examen national classant (le concours de l’"internat") qui détermine actuellement le choix des différentes spécialités par les étudiants en médecine est à revoir, au profit d’une planification régionale des spécialités médicales. Par ailleurs, des incitations plus importantes à l’installation des médecins dans les zones géographiques moins attractives sont à prévoir, en combinant aides financières et accompagnement par les communes à l’exercice regroupé ; le recours à un conventionnement sélectif doit être envisagé afin d’assurer une couverture correcte des zones défavorisées.

 

Deuxième volet d’une réforme de l’assurance maladie, la mise en place de mécanismes garantissant son équilibre financier.

L’obligation de vote et d’exécution à l’équilibre du budget de l’assurance maladie doit être inscrite dans la loi ; pour assurer en permanence la couverture des dépenses par les recettes, un fonds de régulation conjoncturelle doit être mis en place, alimenté par l’ajustement du taux de la CSG.

 

Enfin, une série de mesures doit venir consolider l’équilibre de l’assurance-maladie

  • fiscaliser davantage des ressources – ou, pour le dire autrement, substituer de la CSG aux cotisations sociales : c’est une condition nécessaire pour rendre les ressources moins sensibles aux fluctuations de la masse salariale ;

  • corriger les incohérences d’assiette et de taux de la CSG : il est particulièrement anormal, par exemple, qu’un retraité, souvent gros consommateur de soins, paie aujourd’hui, à revenu égal,  presque moitié moins de CSG qu’un salarié ;

  • rendre impératif le principe de neutralité financière des décisions de l’Etat : quand l’Etat décide, au titre de la politique de l’emploi, d’exonérer de cotisations sociales certains types de contrats de travail ou certaines entreprises, la compensation doit être intégrale au profit de l’assurance maladie ;

  • mieux prendre en compte les revenus des ménages dans le remboursement des dépenses de santé. Dans cette perspective, une réforme pourrait être mise à l’étude, consistant à  rembourser intégralement les dépenses de santé au-delà d’un certain pourcentage du revenu du ménage. Cette mesure aurait pour conséquence que le "reste à charge" serait proche de 0 pour les personnes bénéficiant déjà de la couverture maladie universelle complémentaire, et augmenterait avec les revenus.

    Illustrons par l’exemple à partir de trois niveaux de revenus annuels différents
    : 12 600 € (SMIC), 36 000 €, 120 000 €. Si on fixe une franchise de 2 %, cela signifie que pour la personne rémunérée au SMIC, ses dépenses de santé sont intégralement prises en charge au-delà de 252 € ; pour une personne gagnant 36 000 €, ses dépenses ne sont intégralement prises en charge qu’au-delà de 720 € ; enfin pour une rémunération de 120 000 €, la prise en charge intégrale commence à partir de 2 400 € de dépenses. Un tel dispositif permettrait de responsabiliser les patients, en jouant un rôle de "ticket modérateur" proportionnel aux revenus, en même temps qu’il jouerait un rôle évident de redistribution sociale et qu’il contribuerait à corriger les déséquilibres financiers de l’assurance maladie. Ce taux de franchise pourrait de plus être modulé afin d’introduire une certaine progressivité.

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Les réactions

10. mercredi 24 janvier 2007, 22:02

super votre réforme, alors ont revient 30 ans en arrière, la médecine pour les riches et celle des pauvres. c\'est clair mieux prendre en compte les revenus des ménages comme sa, plus personnes ne pourra se faire soigner, alors vous feriez déjà mieux de regarder les frais géneraux de la sécu, quand elle passe 3heures au téléphone pour raconter leurs week-end à leurs copines, c\'est clair qu\'a ce rythme les dossiers ont trois mois de retard. et c\'est sur aussi que le retraité qui a cotisé toute sa vie n\'a pas le droit de se faire soigniez, est ce que vous savez qu\'à leur d\'aujourd\'hui ont ne rembourse même pas un médicament qui est vital à une personne qui touche 300€ par mois et qui dépanse 40€ par mois pour sont traitement, réforme pitoyable

9. samedi 27 janvier 2007, 03:03 xavier

je crois bien que la securité sociale n'est plus obligatoire par le fait que son monopole a été cassé par le droit européen et donc de fait sa branche maladie,l'invalidation vient du fait qu'elle n'est pas universel car il y a des cas particuliers(les fameux regimes),par contre la cmu est acceptée par l'europe . il y a une omerta sur ce fait juridique tant les consequences semblent importantes. j'avais lu aussi que nous avions un des plus mauvais systemes au monde de remboursement à cause des frais administratifs (comparaison cout global au citoyen - remboursement global perçu par le citoyen et ceci pour un budget equilibré),on a l'impression que la lutte contre les abus ressemblent plus à du rafistolage qu'à une profonde remise à plat.

8. lundi 05 février 2007, 19:38 bichon

je m'interroge sur deux points: -le ticket modérateur est-il individuel ou familial dans votre projet ? -la dette de l'Etat à l'égard de la CNAM apparaît à quel niveau du projet ?

7. mardi 06 février 2007, 18:50 Sébastien

Bonjour, Vos propositions me paraissent très intéressantes. J'aurais toutefois les nuances suivantes : 1/Sur l'hôpital, la tarification à l'activité ne sera pas en soi un facteur suffisant de gains de productivité : pour qu'il y ait un vrai contrôle de gestion, il faut déjà connaître les coûts par séjour, ce qui est loin d'être le cas. En matière de management, il faut aussi que l'organisation interne des établissements change réellement, de manière à ne plus être cloisonnée entre chefferies de service. Il faut aussi se demander s'il est bien logique de confier au maire la présidence du conseil d'administration : son intérêt à lui est que l'établissement créé des emplois et de nouvelles structures et non qu'il fasse des économies. C'est donc tout le problème de la gouvernance dans les établissements qui est à revoir. 2/Il ne faut pas aussi oublier de parler des cliniques privées, qui, ces dernières années, n'ont pas été les dernières à contribuer au dépassement de l'ONDAM. 3/ Le fait de faire varier les niveaux de remboursement des soins de ville en fonction des revenus me paraît très compliqué à gérer pour l'assurance maladie : il faudrait qu'elle ait accès aux données fiscales des assurés sociaux, qu'elle puisse les exploiter au moment du traitement des feuilles de soins, sachant que les CPAM sont déjà bien en peine de gérer la complexité tarifaire liée à la mise en place des parcours de soins. Il faut donc bien distinguer les choses : si l'on veut faire des économies, il faut un système de franchise ; si l'on veut plus de justice, il faut jouer sur les recettes, effectivement en donnant une plus large part à la CSG.

6. vendredi 09 février 2007, 21:33 jean2007

premier volet a)l'hopital ne tombez pas à chiffres raccourcis sur l'hopital qui a certes besoin d'etre reformé mais avant tout "évalué' d'abord l'hopital ne represente pas la moitié des depenses mais 45%(soit 10% de moins) ; ensuite il faudrait enlevé de ces 45% les couts ne correspondant pas aux missions médicales mais aux missions sociales (accueil des indigents,longue durée des personnes agées seules etc )qu'il prend en charge . Combien? b)la médecine libérale ; le système francais pourra-t-il continuer d'accepter que des médecins libéraux soient integralement payés par la collectivité? n'est-il pas clair que des libéraux devraient ètre payés par des clients et que la collectivité devrait salarier ses médecins?

5. samedi 10 février 2007, 14:00 tavernier

pour permettre également de savoir combien va nous couter la dépense de santéau niveau des médecins ne serait il pas plus simple de suprimer la médecine libérale au profit de médecins salariés en type dispensaire avec des horaires fixes comblant les 24 h sans RDV type dispensaires, répartis equitablement selon les besoins dans le territoire tout serait alors clair il faut tant de médecins généralistes de spécialistes etc les payer un salaire decent et avec des horaires variables sur les 24 h mais suffisament fixe pour qu'ils puissent s'organiser la masse salariale serait alors fixée pas de risque de dérapage de ce coté là déjà une premiere solution non?

4. dimanche 11 février 2007, 16:54 dan

Dans ce qui est préconisé, peut-on continuer à voir les revenus des médecins augmenter 2,5 fois plus vite que ceux des salariés ? Faut-il rappeler qu'après les 5% octroyés fin 2006,l'un des candidats propose une revalorisation rapide de 10% s'il est élu, sans, apparemment, aucune contrepartie?

3. lundi 12 février 2007, 10:12 vandenabeele

certe,les retraités payent moins de CSG qu'un actif.Lorsqu ils sont en retraite leur complémentaire santé augmente de 100 a 150 euro pour être a peut prés bien rembourser et elle double presque des qu ils atteignent 70 75 ans.

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